“BUNDLE” PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AL POSIZIONAMENTO DEL CVC

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BUNDLE” PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AL POSIZIONAMENTO DEL CVC

 

A cura della Dottoressa Arianna Saugo, Master in Risk Management, Infermiera presso Ambulatorio di Cardiologia Azienda ULSS 8 Berica Ospedale di Vicenza

Il concetto di bundle è stato sviluppato, a partire dal 2001, dall’ Institute for Healthcare Improvement (IHI) come supporto agli operatori sanitari per migliorare la cura dei pazienti sottoposti a specifici trattamenti ad alto rischio.

Il bundle è un insieme contenuto di pratiche evidence-based che, applicate congiuntamente e in modo adeguato, migliorano la qualità e l’esito dei processi con un effetto maggiore di quello che le stesse determinerebbero se fossero attuate separatamente.

Le principali caratteristiche che identificano un bundle sono:

  • la legge del “tutto o nulla”, cioè un bundle ha successo solo se tutte le sue componenti vengono applicate;

  • deve essere facilmente gestibile e quindi composto da un numero limitato di azioni attuabili in maniera sostenibile, facili da memorizzare e semplici da monitorare;

  • include solo alcune tra tutte le possibili strategie applicabili, quelle più solide in termini di evidenze scientifiche, da cui derivano sicuri vantaggi in termini di esito delle cure.

L’applicazione del bundle però non comporta l’esclusione di altre pratiche evidence-based, che non sono state incluse; gli elementi del bundle sono tra loro relativamente indipendenti, per cui se una delle pratiche non è applicabile ad un determinato paziente l’applicazione delle altre azioni previste dal bundle non ne viene inficiata.

La sua compliance, definita come la percentuale di pazienti ai quali vengono applicate tutte le strategie del bundle, deve essere perfettamente misurabile.

La prevenzione delle infezioni da CVC è tra le strategie principali nella lotta alle infezioni correlate all’assistenza nel sistema sanitario.
Già da alcuni anni il bundle di azioni per la prevenzione di infezioni da CVC è promosso a livello regionale come pratica strategica all’interno degli ospedali. La compliance a tale bundle, in particolare delle unità che curano il percorso di area critica è andata migliorando nel corso del tempo.
Il CVC interessa una proporzione elevata di pazienti ricoverati nelle Terapie intensive (fino all’80%), ma viene utilizzato anche in altri contesti a minore intensità di cura. La letteratura americana riporta una frequenza intensiva, con di Infezioni Correlate a CVC (ICCVC) pari a 5,3 per 1.000 giorni/catetere in Terapia una mortalità attribuibile intorno al 18%, un prolungamento medio della degenza pari a 7 gg e un costo compreso tra 3.700 e 29.000 $.

Il 90% di tutte le batteriemie è associato a CVC. (range 0,3 CR-BSI/1 1000 giorni catetere in Lituania, 3,4 per 1.000 giorni catetere in Spagna, European for Disease Prevention e Control Survelliance of Healthcare – Associated Infection in Europe, 2007 ECDC, Stockholm, febbraio 2012).

Uno dei fattori di rischio delle infezioni vascolari correlate a catetere è rappresentato dal biofil che si crea nei dispositivi medici posizionati nei pazienti.

Sono responsabili di sepsi catetere correlate CRBSI (Catheter-Related Bloodstream Infection) batteri gram-positivi e gram-negativi e funghi come Candida albicans e Candida parapsilosis.

I microrganismi più frequentemente isolati sono:

  • Acinetobacter calcoaceticus

  • Proteus mirabilis

  • Escherichia coli

  • Serratia marcescens

  • Klebsiella pneumoniae

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Staphilococcus aureus

  • Staphilococcus epidermidis

  • Enterococcus faecalis

  • streptococco del gruppo dei viridanti.

Il biofilm che si forma diviene una struttura difficile da rimuovere, altamente resistente ai trattamenti antibiotici e causa di infezioni croniche.

La frequente manipolazione dei dispositivi vascolari a cura del personale di assistenza rappresenta una causa di contaminazione del dispositivo, che occorre controllare con l’adesione alle buone pratiche.

Diversi studi dimostrano l’efficacia di interventi di controllo delle infezioni vascolari correlate a catetere. In modo particolare lo studio di Pronovost del 2006 pubblicato in “The New England Journal of Medicine”, ha dimostrato una riduzione del tasso di CR-BSI superiore al 66% durante i 18 mesi di implementazione di un progetto di intervento.
In tale revisione sono stati individuati come requisiti minimi di qualità e sicurezza nella prevenzione delle infezioni da CVC, le azioni principali del bundle:

Igiene delle mani Lavaggio con acqua e antisettico o frizionamento con gel alcolico prima dell’inserimento, ma anche prima di qualsiasi manipolazione o medicazione.
Selezione del sito inserzione Valutare il sito d’inserzione con il minor rischio di complicanze infettive e meccaniche. Evitare la femorale
Disinfettante

Utilizzare clorexidina gluconata al 2% in alcool 70 % per l’antisepsi della cute prima dell’inserzione del catetere e lasciare asciugare prima di posizionare il dispositivo.

Sterilità Utilizzare le massime misure di barriera (cuffia, mascherina, camice sterile, guanti sterili, telino total body) e applicare le tecniche asettiche per tutta la durata della procedura
Gestione/rimozione Coprire il sito d’inserzione del catetere con una medicazione sterile, semimpermeabile e trasparente

Sorveglianza giornaliera del sito di inserzione. Rimuovere il CVC prima possibile

La corretta applicazione di questi steps per la prevenzione delle infezioni da CVC deve essere monitorata con alcuni indicatori di esito organizzativo:

  • presenza di scheda o sezione specifica della documentazione clinica per ogni paziente portatore di CVC;
  • presenza della procedura aziendale sulla prevenzione delle infezioni CVC correlate;
  • monitoraggio del livello di adesione al bundle a livello di struttura e aziendale.

In aggiunta a quanto elencato a supportare e rafforzare scientificamente l’importanza di tali raccomandazioni affinchè siano implementate nella modalità corretta nello studio sopra citato vengono riportati anche i seguenti suggerimenti.

  • Gli operatori sanitari devono essere istruiti sulle raccomandazioni per prevenire le infezioni e i danni risultanti dal CRBSI.

  • Deve sussistere un carrello con i presidi adeguati per i cateteri centrali

  • Deve essere utilizzata una checklist per garantire l’aderenza alle pratiche di controllo delle infezioni

  • E’ necessario attuare controlli sul rispetto di tali raccomandazioni e provvedere qualora non vengano rispettate

  • Deve esistere un passaggio chiaro di informazioni sul momento della rimozione dei cateteri.

  • Effettuare degli incontri sul tema delle CRBSI (briefing)

  • Deve esistere all’interno delle U.O. un protocollo di gestione dei CVC per la prevenzione delle infezioni

  • E’ necessario diffondere la cultura della sicurezza (“Improve the culture of safety”); deve esserci una presa coscienza dell’importanza della sicurezza dei pazienti. Gli operatori sanitari devono sentirsi fautori di tali aspetti.

  • Laddove possibile coinvolgere anche il paziente quale obiettivo fondamentale dell’intero operato assistenziale

L’utilizzo del bundle è un tema attuale direttamente correlato alla sicurezza del paziente oltre ad essere sottolineato dagli specialisti e dalle organizzazioni internazionali come un metodo efficace per prevenire e ridurre l’insorgenza di infezioni.

Sulla base degli studi analizzati è possibile vedere la mancanza di articoli che descrivono l’implementazione di tale strumento nella prevenzione del CRBSI nei bambini e, in particolare, nei neonati.

Tuttavia, è stato possibile identificare aspetti importanti all’interno della pratica clinica. Gli interventi basati sull’evidenza utilizzati in bundle possono essere applicati a qualsiasi tipo di popolazione o dispositivo centrale e, poiché vengono implementati congiuntamente, generano risultati significativi sui tassi di riduzione di sepsi correlate a cateteri intravascolari.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. [Review] 2007;(3):CD004084; PMID: 17636746]. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD004084.

  2. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Dec;31(12):1219-29.

  3. Juliana Dane Pereira BrachineI; Maria Angélica Sorgini PeterliniII; Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira: Care bundle to reduce central venous catheter-related bloodstream infection: an integrative review, Rev. Gaúcha Enferm. vol.33 no.4 Porto Alegre Dec. 2012.

  4. Lee I, Agarwal RK, Lee BY, Fishman NO, Umscheid CA. Systematic review and cost analysis comparing use

  5. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, Golsorkhi M, Tingle A, Bak A, et al. epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. J Hosp Infect 2014 Jan;86, Supplement 1:S1-70.

  6. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. [Review]. Critical Care Medicine 2012 Aug;40(8):2479-85.

of chlorhexidine with use of iodine for preoperative skin antisepsis to prevent surgical site infectio n. [Review].

  1. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34.

  2. Regione Friuli Venezia Giulia: Bundle per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, tratto dal sito: https://www.regione.fvg.it/rafvg/export/sites/default/RAFVG/salute-sociale/sistema-sociale-sanitario/FOGLIA25/allegati/29092016_Bundle_vers._1.pdf, data d’accesso dicembre 2017

  3. Toccafondi G. : Come governare il rischio: infezioni del sito chirurgico come evento avverso. 12° Forum Risk Management in Sanità, appunti di Arianna Saugo, Firenze novembre2017.

  4. Webster J, Gillies D, O’Riordan E, Sherriff KL, Rickard CM. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters. [Review] Cochrane Database Syst Rev 2016 (5):CD003827.

  5. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care [internet]. Geneva: WHO; 2009.

 

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