PROTOCOLLO ERAS, UN NUOVO STANDARD PERI OPERATORIO

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PROTOCOLLO ERAS, UN NUOVO STANDARD PERI OPERATORIO

DAL FAST TRACK SURGERY ALL’ENCANCED RECOVERY AFTER SURGERY

A Vicenza, il nuovo percorso di cura al convegno “POLIPI E POLIPOSI DEL COLON RETTO

Si terrà il prossimo 20 settembre 2019 a Vicenza il V convegno Nazionale SICCR-AIGO (Società Italiana di Chirurgia Colon Rettale e Società Italiana Gastroenterologi e Endoscopisti Digestivi Ospedalieri) sul tema “Polipi e poliposi del colon retto”. Il corso con accreditamento ECM, rivolto anche agli infermieri secondo un approccio multidisciplinare, è di particolare interesse vista l’incidenza della patologia benigna e maligna, considerando che la dimensione dei polipi sembra avere un rapporto diretto sulla loro trasformazione in carcinoma, con indicazioni variabili per il trattamento endoscopico o chirurgico.

“I polipi intestinali sono dovuti ad una anomala crescita cellulare della parete del colon e del retto e rappresentano una patologia spesso asintomatica, la cui eziologia è ancora in parte ignota, sebbene la genetica sembri avere un ruolo considerevole nello sviluppo di polipi in determinati individui piuttosto che in altri.” – informa il dott. Vespa della Chirurgia Generale di Vicenza, organizzatore dell’evento. “Questo corso ambisce ad illustrare, in considerazione dell’apporto multidisciplinare, l’iter diagnostico ed il trattamento terapeutico endoscopico o chirurgico indicato per ogni paziente, a fronte dei dati della più recente letteratura, degli aggiornamenti alle linee guida ed alle esperienze più significative”.

“Obiettivo primario del convegno – continua il dott. Vespa – è quindi aggiornare le conoscenze sulla precoce identificazione di polipi e poliposi, effettuare una valutazione del rischio di evoluzione cancerosa e presentare in modo strutturato un percorso pre, intra e post operatorio, l’ERAS, che l’Azienda vicentina ha sposato in modo pieno, definendo un lavoro di equipe multidisciplinare che coinvolge gastroenterologia, servizio di nutrizione, anestesia, chirurgia e tutto il personale infermieristico. L’UO di Chirurgia Generale dell’Ulss Berica ha esteso il proprio percorso chirurgico denominato ERAS (enhanced Recovery after surgery) a tutti i casi che richiedono un intervento chirurgico di resezione del colon retto. Nel nostro ospedale è garantito inoltre l’aggiornamento professionale con una formazione continua di 5 incontri di 4 ore ciascuno indirizzata a tutto il personale dei reparti chirurgici.”

Recenti autorevoli revisioni sistematiche e diversi studi clinici prospettici randomizzati supportano e suggeriscono di estendere l’utilizzo di programmi assistenziali aderenti ad ERAS in tutta la chirurgia addominale maggiore, sia laparotomica che laparoscopica.

Negli ultimi decenni l’implementazione nella pratica clinica della chirurgia mini invasiva ha consentito di ridurre significativamente i tempi di ripresa e la durata della degenza dopo chirurgia addominale maggiore, con un conseguente miglioramento dei risultati a breve termine e della qualità percepita da parte dei pazienti. Allo scopo di ottimizzare la riabilitazione dei pazienti dopo un intervento chirurgico, è stato introdotto a metà degli anni Novanta, il concetto della fast – track surgery a partire dalla quale si è sviluppato un percorso parallelo detto Enchanced Recovery After Surgery (ERAS).

La Fast – track Surgery, sviluppata dal chirurgo danese Henrik Kehlet, associa alle tecniche chirurgiche mini invasive ed endoscopiche, protocolli gestionali del paziente che mirano alla ripresa precoce delle normali funzioni vitali, al controllo ottimale del dolore, alla riabilitazione postoperatoria intensiva (ripresa dell’alimentazione e della deambulazione) migliorando così la risposta dell’organismo allo stress operatorio e riducendo la disfunzione d’organo. Tale modello è sicuramente una delle novità più significative registrate negli ultimi anni perché richiede un radicale cambiamento nella tradizionale gestione del paziente operato. Applicando tale modello, basato sul principio della multidisciplinarietà e del coinvolgimento del paziente nel suo percorso di cura, viene garantita entro 2 – 3 giorni la totale ripresa dell’autonomia del paziente operato (mobilizzazione, alimentazione, controllo del dolore).

La letteratura recente conferma come l’associazione di chirurgia mini invasiva e protocolli ERAS migliori ulteriormente i risultati attesi in termini di esiti a breve termine, complicanze post operatorio, durata della degenza e qualità percepita. L’adozione di un modello ERAS, ampiamente raccomandato dalle linee guida internazionali e suggerito anche da POIS (Peri Operative Italian Surgery), si sta imponendo come nuovo standard peri – operatorio perché ha ampiamente dimostrato di essere efficace in termini di riduzione dei costi sanitari ed aumento dei benefici per il paziente, riduzione fino a 1,63 giorni/degenza, riduzione delle complicanze e dei casi di recidiva, miglioramento della qualità di vita e di cura.

Il protocollo Eras, che significa “miglior recupero dopo chirurgia”, è un percorso di cura perioperatoria standardizzato, pianificato, coordinato. Multimodale e multidisciplinare, è applicabile per la chirurgia selettiva ed è basato sulle migliori evidenze scientifiche. L’obiettivo è quello di ridurre lo stress chirurgico e di supportare le funzioni d’organo. Il fine è di rendere quindi la ripresa dopo intervento chirurgico più veloce e sicura sia in ospedale che a domicilio. Il paziente apprezza di andare a casa prima e di stare bene più velocemente.

Le evidenze scientifiche sottolineano che i fattori che influenzano il recupero del paziente chirurgico sono la scarsa comunicazione, il prolungato periodo di digiuno perioperatorio, la disidratazione o l’eccessivo carico di liquidi, l’inadeguato controllo del dolore, la mobilizzazione tardiva, il catetere vescicale, il sondinonasogastrico, i drenaggi, la nutrizione artificiale parenterale, la lunga degenza ospedaliera.

Il programma ERAS ha una aderenza del 90% da parte dei sanitari e si applica nel rispetto di specifici criteri di inclusione e di esclusione. Vi aderiscono con consenso informato i pazienti sottoposti ad intervento di elezione con ASA I, II, III in laparoscopia o laparotomia in assenza di patologie neuropsichiatriche pregresse. Sono esclusi gli interventi in urgenza con ASA IV con una anamnesi di problemi neuropsichiatrici e contesto sociofamiliare sfavorevole.

Il protocollo prevede 24 items:

Counselling preoperatorio, evitare il digiuno preoperatorio, nessuna preparazione intestinale, carico di carboidrati preoperatorio, evitare la preanestesia, chirurgia mini invasiva, incisioni trasversali, antibiotico profilassi, profilassi anti trombotica, analgesia epidurale, evitare il sovraccarico di liquidi, profilassi PONV, nessun drenaggio addominale, riscaldamento attivo intraoperatorio, rimozione del SNG al risveglio, analgesia multimodale evitando oppioidi, dieta liquida il giorno dell’intervento, dieta solida i primo giorno post intervento, mobilizzazione precoce, stop precoce idratazione post operatorio, rimozione precoce catetere vescicale, immunonutrizione, stimolazione intestinale, regolari audit multidisciplinari.

Considerando i criteri di dimissione – assenza di nausea, tolleranza ai cibi solidi, controllo del dolore con terapia orale, mobilizzazione uguale a quella preoperatoria, non evidenza di complicazioni – si sottolinea che il programma ERAS non necessita di pervietà dell’alvo a gas e feci.

Anche se l’applicazione concreta del protocollo ERAS risulta essere talvolta di complessa attuazione nella realtà clinica quotidiana anche per la difficoltà ad aderire al cambiamento da parte degli stessi professionisti sanitari, questo nuovo percorso di cura permette di rivalutare in senso critico alcune pratiche assistenziali considerate routinarie ma non aggiornate dalle migliori prove di efficacia disponibili. E’ stato dimostrato infine che il protocollo ERAS è un valido strumento per migliorare il decorso postoperatorio, semplificando l’assistenza senza ridurne la qualità e garantendo la massima soddisfazione del paziente senza ledere la sua sicurezza.

Dott.ssa Vaccaretti Monica

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